标签：人力资源 医疗保险

　　各市人力资源和社会保障局，昆山市、泰兴市、沭阳县人力资源和社会保障局：

　　为加快推进全省基本医疗保险医疗服务智能监控（以下简称智能监控）工作，更好地维护参保人员利益，保障基金安全，促进医疗保险可持续发展，根据《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）和《人力资源社会保障部办公厅关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》（人社厅发〔2015〕56号）、《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程通知》（人社厅发〔2015〕146号）以及《省人力资源社会保障厅办公室转发人力资源社会保障部办公厅关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控通知的通知》（苏人社办函〔2015〕23号）精神，制定本实施意见。现印发给你们，请遵照执行。

　　一、工作目标

　　到2015年底，全省80%的统筹地区开展智能监控工作，其中无锡、徐州、苏州、盐城、泰州五市2015年底前率先完成所有统筹地区智能监控工作。2016年上半年，全省所有统筹地区开展智能监控工作。全省建立数据标准化、队伍专业化、业务规范化、监控精细化的医保智能监控体系，逐步实现监控对象和医疗服务行为的全方位监控，不断提高智能监控的质量与效率。

　　二、工作思路

　　智能监控建设工作应遵循坚持问题导向、突出重点、因地制宜、循序渐进的基本思路，推动机制服务创新，积极推进系统建设。以省辖市为单位整体推进，实现信息数据向大市集中，省辖市内统一监管平台、统一监管流程。

　　各省辖市是智能监控责任主体，在做好市本级的智能监控工作的同时，加强对所辖县区指导，全面协同推进智能监控工作。

　　三、工作措施

　　（一）加强领导，明确职责

　　省人力资源社会保障厅通过建立专项督查制度、现场推进会等形式指导推进医保智能监控工作；各市人力资源社会保障部门要加强对所辖统筹地区进度协调，同步推进；各县（区）人力资源社会保障部门做好本地区实施工作。各地要将推进智能监控工作纳入当年社会保险工作目标，强化组织领导，积极与财政、卫计等部门沟通，保障人力物力，落实业务经费保障，按序时进度完成目标任务。

　　（二）落实规程，注重应用

　　已经建立智能监控的地区，要全面落实人力资源社会保障部办公厅《基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》，重点把握数据采集传输、数据比对、违规筛查、明细审核、调查核实、违规处理、评估分析等主要环节，进一步规范调查取证和各类文书管理，加强智能监控与协议管理、分级管理、医保医生管理、总额控制付费方式等工作相结合，监控结果与医疗费用结算、定点服务机构年度考核、总额控制指标等挂钩，建立完善规范、高效、有序、实用智能监控经办流程，充分发挥智能监控监管作用。

　　（三）完善机制，注重考核

　　各地要完善医保服务监管制度、医保反欺诈制度、医保社会监督制度，建立医保监控统计分析机制，落实举报奖励机制、违法违规通报机制、重点指标公示机制、部门联席会议机制等，提高智能监控的成果利用。开展联合督导检查，强化监控目标考核，加强对违法违规行为的打击力度。

　　省厅建立《基本医疗保险智能监控进展情况表》和《基本医疗保险智能监控成效考核表》（见附件）按季报送制度。各市要高度重视，组织专人及时准确报送，于每季度末次月5日前报送至省医保中心。

　　来源：江苏省人力资源和社会保障网

　　2015年10月26日